Заявление в органы опеки и попечительства

Утвержден
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
(с изменениями от 4 октября 2021 г.)

                                  В орган опеки и попечительства

                                  от ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания ___________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(Заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона _________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и    безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо  тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

______________________________________________________________________________________________________________________________________(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

______________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________.

Я, ___________________________________________________________________________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности   за   представление недостоверных либо искаженных сведений.

_______________________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием  должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев   и (или)   иной   документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 2 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга       (супруги).

заключение о результатах медицинского  освидетельствования   граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или  патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*.

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью.

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на  территории   Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются или являлись усыновителями и в  отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения  возложенных на них обязанностей).

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органами местного самоуправления соответствующего муниципального образования.

──────────────────────────────